この学会でわたしが注目していたのは、上まぶたに関する演題でした。眼瞼下垂の発生機序について信州大学の先生の発表がありました(ご存知のように信州大学の松尾教授は、眼瞼下垂についての元祖。）

何回も上まぶたの手術をすることで、術後眼瞼下垂になるのは挙筋の層がズレてくることによる、というのが私の持論なのですが（過去の記事参照）、そのことに関する発表かとおもって期待していたところ、内容はちょっとちがっていました。

松尾先生は眼瞼挙筋にはsuperficialとmiddle、 deepの3層があることを指摘されていて、今回もそのことにはふれられていました。

今回の学会では、美容外科のセッションは半日しかなく欠題が目立ったにもかかわらず、会場はほとんど満員で関心の高さがうかがえました。

私は今回の学会では演題を出しませんでしたが、秋の美容外科学会（広島）にはなにか発表する予定です。

最近、シャープのアクオスのテレビコマーシャルにも「真珠の耳飾りの少女」が使われています。相変わらず人気ですね。

実をいうと今から2年まえの今頃「ヴェリテ」のテレビコマーシャルとしてこの「真珠の耳飾りの少女」を使ったＣＭを2ヶ月間だけ流したのですが、みたことあります？（ちなみに中京地区限定です。）

最近、カウンセリングにこられた患者さんで、あのコマーシャルをみてヴェリテを知ってきました、という人がいました。テレビのＣＭ効果ってすごいですね。あれから2年も経っているのに・・・。

ところで今年の8月から東京都美術館で「フェルメール展」が開かれるそうです。詳しいことはまだわかりませんが、今から楽しみです。

この写真を見ると一瞬上まぶたの手術をしているようにみえますが、頭のほうから撮影しているので写真の上が下まぶたになります。

下のほうにピンセットで引いているのが、下眼瞼の瞼板筋、その奥につながっている白っぽい膜がＣＰＦ（capsulo-palpebral fascia)です。これを短縮することで下まぶたがさがり目が大きくなるという手術がこちらです。

解剖の絵はこちらを参考にしてください。

Aesthetic Plastic Surgeryの最新号からです。

この文献、というかメンデルソンの文献はたくさんあるのですが、文中のイラストがカラーでとてもわかりやすいのが特徴です。

残念ながらここでイラストは紹介できませんが、興味のある人はＳpringerLink社からログインすると見れると思います。

イラストをみながら、文献を読むととても理解しやすいです。

以下にabstractを載せます。興味のある人はどうぞ・・

Aesth Plast Surg
DOI 10.1007/s00266-007-9060-3

Surgical Anatomy of the Lower Face: The PremasseterSpace,
the Jowl, and the Labiomandibular Fold
Bryan C. Mendelson Mark E. Freeman
Woffles Wu Richard J. Huggins

Abstract The anatomic basis for the jowl has not been fullydescribed. A formal analysis was performed of the sub-superficialmusculoaponeurotic system (SMAS) areolar tissue layer, whichoverlies the lower part of the masseter. For this research,facial dissections were performed on 16 fresh cadavers ages 12 to89 years, and detailed anatomic observations were made during the course ofseveral hundred rhytidectomy procedures. Tissuesamples from varying age groups were examined histologically. Theareolar cleavage plane overlying the lower masseter has specificboundaries and is a true space named the ‘‘premasseter space.’’This space is rhomboidal in shape, lined by membrane, andreinforced by retaining ligaments. The masseter fascia lines thefloor, and branches of the facial nerve pass under its deepsurface. Histologically, the floor is formed by a thin layer ofdense connective tissue, which undergoes minor deterioration inarchitectural arrangement with age. The roof, lined by a thin transparent and adherent membrane on the underside of theplatysma, has a less dense collagen network and contains more elastin. With age, there is a significant reductionin the collagen density of the roof. Expansion of the space with aging, secondary to weakness of the anterior andinferior boundaries, results in formation of the jowl. Medial tothe premasseter space is the buccal fat in the masticator space,which descends with aging and contributes to the labiomandibularfold and jowl. Application of the premasseter space in surgeryprovides significant benefits. The SMAS incision should beforward of the traditional preauricular location to be over thespace, not behind. Because the space is a naturally occurringcleavage plane, dissection is bloodless and safe, as all facialnerve branches are outside. The premasseter space should beconsidered as the preferred dissection plane forlower(cervicofacial) facelifts.

腱膜を固定する方法では、術後元に戻せる、微妙な調整、が可能です。

この方法の欠点は、皮膚を切らないとできない、ということでしたが、結膜からアプローチする方法も可能です。筋肉は一時切りますが、切り取らずに元に戻します。

この方法は、数ある「眼瞼下垂」の手術の究極と考えられます。

まぶたを挙げる筋肉「眼瞼挙筋」は眼頭側が非常に弱いため、もともと二重の折れ返りができにくいとされています。

こういった理由で普通の埋没法で眼頭側の二重を作るのは、患者さんの要望が多い割にできないことがしばしばです。

もうひとつの原因として、まぶたの脂肪が考えられます。眼尻側の上まぶたの脂肪が多くて、眼頭側にも脂肪が多いと「二重ができにくい」「二重が取れやすい」原因になります。

目頭側の脂肪をとると、この部分の二重がすっきりできます。この脂肪も、今まで書いてきた「隔膜前脂肪」になるのでは、と思っています。

以前の記事でも少し書きましたが、この脂肪の正体は「眼窩脂肪」よりも「隔膜前脂肪」のようです。若い人で、腫れぼったい人はこの「隔膜前脂肪」が多い人のようです。

すっきりした瞼にするには手術で「隔膜前脂肪」を取り除くことになりますが、そのためにはある程度の皮膚切開が必要です。重瞼線か眉毛下に皮膚切開をおくことになります。

これが、手術で取り除いた隔膜前脂肪です。

おもに上まぶたの眉尻から眼尻にかけての「隔膜前脂肪」を取っています。

いまテレビでちょうど大相撲の優勝シーンを見ていましたが、この人のまぶたの「隔膜前脂肪」はとても多そうですね。見てみたいです。

ＦＤＡによると、ボトックスの死亡例は脳性まひの小児で、四肢の痙性の治療に用いられた例である。しかし、このような使用はアメリカでは認められておらず、このような使い方をした小児の例で死亡がおきたとのこと。

ＦＤＡによると大人ではボトックスによる死亡例の報告はなく、いくつかの副作用の報告は過量投与に関係しているとしている。

ＦＤＡの神経学的薬物部門の室長のＲｕｓｓｅｌｌ　Ｋａｔｚによれば、しわ治療でボトックスを使用した例で、死亡例はない、（ボトックス治療によるものかどうかはっきりしないが入院例が１例ある）とのこと。

しかしボトックスの活性型の分解産物は従来考えられていた以上に、注射部位から離れたところの筋肉（たとえば下肢に注射したものが呼吸筋に影響する）に作用する可能性があるとしている。

先に消費者団体から報告されたボトックスによる１６例の死亡例について、現時点ではＦＤＡの見解と一致していないため、製造会社にデータの整合性の再検討をもとめた。

以上、知りえた範囲で言えることは、ボトックスをしわ治療で用いる場合その量は非常に少ないため重篤な副作用（嚥下困難やそれによる肺炎、死亡）が起こることはまず考えなくてよさそうです。大量に使用する場合は、呼吸筋への影響を考慮する必要がありそうですが、どれぐらいの量で死亡例がおきたか、もう少しデータを検討する必要がありそうです。

以上

ちなみにボトックス（ボツリヌストキシン）とはボツリヌス菌が産生する神経毒素で、筋弛緩作用があります。表情筋が原因となってできるシワ（眉間・おでこ）などに薬剤を注入し、筋肉を麻痺させて表情ジワの改善をしていきます。もともと、顔面神経麻痺などの治療に用いられていた安全性の確立された医療技術で、ボトックス注入に使われる薬剤は、FDA （米国食品医薬局）の認可を取得した安全なものです。

ところが今年の２月８日にＦＤＡからこのﾎﾞﾄｯｸｽに関する緊急レポートが発表されました。

内容は、「ﾎﾞﾄｯｸｽ使用で１６人の死亡例が報告された」ということです。このあと数日経ってから、国内のさまざまなサイトがこの話題を取り上げ、中にはﾎﾞﾄｯｸｽ使用の危険性をやや強調するような論調のサイトさえありました。

患者さんからも何件かこのことで問い合わせがありましたので、ＦＤＡのリポートを確認してみました。

ＦＤＡのサイトでは、この２月８日付のレポートはすでに削除されており実際に確認することはできませんが、アメリカのいろいろなＷＥＢサイトで今回のＦＤＡのレポートについて詳しく書かれていたのでそれをもとに真実は何かを調べてみました。

詳細は次号へ

「だれにでも使える化粧品」は、逆に「だれにもしっくりこない化粧品」になってしまう可能性があります。使う人それぞれにあった化粧品というものはないのか、ないのならそれをつくって商品とすることはできないか、ということです。

雑誌社が中心になって、モニターの方と私と化粧品会社が提携して「パーソナル化粧品」を作りましょう、ということになりました。とりあえず、この企画を「美溶液」でやってみようということになりました。

まずは美溶液のサンプルを２種類用意し、４人のかたにモニターをお願いして、その経過をブログで公開していただいています。ＨＰから入る場合はこちらから。

成分についても化粧品会社に頼んで今後公開していく予定ですので化粧品フリークの方はお楽しみに！

医者にとっては、初回手術より２回目、３回目の手術のほうがはるか技術的に難しくなるため、修正手術はやりません、と言い切る医者もいます（自分で手術した患者さんの修正すら断るケースもあります。）

まぶたの修正手術も回数を重ねるとどんどん難しくなります。患者さんにはピンと来ないかもしれませんが、たとえ１回の「埋没法」の術後でも、切開してみると中は「瘢痕」がしっかりできていて「癒着」がおきています。（だから二重になるわけですが・・）

上瞼は厚さが５～７ｍｍぐらいのものですが、ここに結膜、筋肉、筋膜、脂肪、皮膚などがひしめき合っています。切開手術の場合は、これらを全部はがして同定することから始まります。要するにリセットするということです。しかし癒着しているとこれがたいへん難しい。

この癒着具合は、クリニックによっても微妙に違います。たとえばＫクリニックの術後は癒着がひどいとか、Ｓクリニックの埋没糸は縛り方がきついとか、Ｏクリニックは癒着が少ないとか、Ｍクリニックは皮膚の瘢痕がすごいとか、Ｔクリニックは癒着している層が左右必ずちがうとか、いろいろです。面白いことに、同じクリニックからこられた患者さんは同じような癒着や瘢痕ができています。

一度、「埋没法」の術後の修正手術をひきうけて、皮膚を切開したときに埋没の糸の結び方から「あなたＳクリニックで手術を受けたでしょう？」：患者さん「えっー、なんでわかるんですか？」ということもありました。

時々、まぶたの修正手術で非常に難渋するケースもあります。

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美容手術で最も多いのは、やはり上まぶたです。さらにいえば「修正手術」でもっとも多いのも上まぶたです。これはなにも他クリニックの修正とは限りません。自分でした手術の修正もあります。

２度も痛い思いをする患者さんにとっては大変ですし、申し訳ないと思いながらも、修正手術は我々にとって非常に勉強になります。

上まぶたの切開手術や眼瞼下垂手術は、基本手技の確立した手術ですが、患者さんが希望する瞼は一通りではありません。さらに上まぶたは個人差が多いので、スタンダードな手術ですべての患者さんに対応できるわけではないのです。

不幸にして初回手術で満足が得られなくても、逆にそれによって患者さん本人が本当に希望するものがはっきりすることがあります。「最初はこう思っていたけど、本当はこうなりたかった」ということがはっきりすれば、初回手術は失敗ではなくつぎへの重要なステップになります。

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もともと「くま」が気になる人のお顔を拝見するとなんとなく肉付きの少ない痩せた顔の方に多いような印象があることから、くまは皮膚そのものの色素沈着ではなく下瞼の皮膚の下の脂肪が少ないことが原因ではないか、と最近考えています。

このことに関連して、最近、他クリニックで下瞼の脂肪のとりすぎで術後になんとなく「くま」のようなものができてしまったとおっしゃる方のカウンセリングをする機会がありました。

たしかに下瞼のふくらみはしっかり取られているのですが、なんとなくくすんだような感じの「くま」が下瞼全体にできていました。下瞼の脂肪とりを受けた方が全員こうなるのではありません。

このことについて私は、下瞼のくすみには皮膚の下の隔膜前脂肪の減少がかかわっているのではないかと考えています。なぜなら眼窩脂肪を取った人にはこのような「くま」の発生がみられません。隔膜前脂肪については過去記事参照。

どうしてそうなるのか全くわかりませんが、今後も注意深く見ていこうと思っています。

今回はなにか雲をつかむような話で申し訳ありません。

太ももと二の腕の脂肪吸引ですが、術後１年目のときに比べてかなり細くなっていてびっくりしました。本人の弁では体重は変わっていない、とのこと。

（お腹の脂肪吸引を受けられた患者さんは術後、油断して大食しウエストがもどってしまったということを聞くことがありますが、腕やふともも、顔などではあまりそういうことがないようです。）

四肢や顔の脂肪減量では、脂肪吸引が有効であるといえそうですが、術後の経過は上述したようにかなり長く見る必要がありそうです。

ふつう脂肪吸引は術後３か月や半年で完成といわれますが、その後数年間はさらに少しづつ細くなっていくようです。そのあたりのところは、以前の記事に取り上げた雑誌「形成外科」２月号の「脂肪吸引特集」にも書きました（その中で「脂肪吸引は術後１年は経過を見る必要がある」ことを強調しました）が、１年では足りなくて２～３年は変化する可能性があると考えたほうがよさそうです。

逆に、患者さんには術後３カ月の時点で、「ほそくなっていない」とか「変わっていない」と落胆する必要は全くないと言えそうです。

まぶたが腫れぼったいと、眠たそうにみえたり老けて見られます。手術で皮膚のたるみをとったり、二重にするとさらに腫れぼったさが強調してしまうこともあります。（ハム状態といわれます）

上瞼の脂肪をとる手術は多くのクリニックで行われています。脂肪をとって二重にすると取れにくいといううたい文句でこれを薦めるところもあります。

この方法では眼窩脂肪をとるのが一般的ですが、効果がないことがあります。眼窩脂肪は目玉の周りを取り囲んでいる脂肪ですが、瞼にはこれとは別に隔膜前脂肪というのがあります。これはあまり知られていませんが、腫れぼったさの原因はこちらの方が大きいようです。

この脂肪の存在は、昔から文献で取り上げられていたのですが、とるのが難しいためかあまり注目されませんでした。

眼窩脂肪は、１～２ｍｍの皮膚切開創から切除できますが、隔膜前脂肪はもう少し皮膚を大きく切らないと切除できません。通常、切開式重瞼術か眉下切開創から処置することになります。

処置の方法は、この脂肪を切り取ってなくす、あるいは脂肪を包んでいる筋膜を縫い縮めてコンパクトにするなどがありますが、私は後者の方法を愛用しています。

この方法は、加齢とともに瞼の外側がかぶさってくるような腫れぼったい瞼に特に有効です。

この手術法は、前回の記事に書いたコンセプトに基づいています。