2010年03月06日

フェイスリフトのモニター患者様

ご無沙汰しておりました。

最近は大変忙しくしております。
しばらく、ブログの更新を怠っておりました。

フェイスリフトのモニター患者様の半年後の写真が撮れましたので、掲載します。

ご本人は大変喜んでいらっしゃいます。目もとは経結膜的眼窩脂肪移動術を施行しています。総合的には、すごく若返りました。インターネット上では、目もとを隠すお約束なので、お顔全体をお見せできないのが残念です。

投稿者 momosawa : 16:29

2009年12月29日

経結膜的眼窩脂肪移動術

当院の職員のモニターの写真を撮りましたので、アップします。
経結膜的眼窩脂肪移動術、ミッドフェイスリフト（内側のみ）
30歳、女性　です。

左が、術前、右は、術後３ヵ月です。ストロボ天井バウンス撮影です。

この程度の軽度の目袋の患者様の場合には、経結膜的脱脂術でもよい結果が得られると思うのですが、
脂肪を取りすぎてはいけないし、取り足りなくてもいけない、というストレスにさらされるならば、私はこの経結膜のハムラ法が悩みがなくてよいと、思っております。
とても自然な仕上がりと思います。

埼玉医大総合医療センター形成外科
クリニック日比谷
百澤　明

投稿者 momosawa : 16:08

2009年11月18日

症例写真（目袋、くま）２ヵ月後

　早いもので、前回ブログを更新してから、もう３週間近く経ってしまいました。
今回は、当院の職員のモニター様の写真が撮れましたので、アップします。

　29歳女性（本当は30歳）、経結膜的眼窩脂肪移動術と内側のみのミッドフェイスリフト術後です。２ヵ月後の写真です。

＜上段　手術前　左：ストロボ天井バウンス　右：リングストロボ使用
　下段　手術後２ヵ月　左：ストロボ天井バウンス　右：リングストロボ使用＞
天井バウンス撮影は、影が自然になります。
リングストロボ撮影は、影は分かりにくくなりますが、色調が分かりやすくなります。

とても、綺麗になったと思います。

投稿者 momosawa : 16:42

2009年10月30日

モニター患者様（下眼瞼経結膜的眼窩脂肪移動術、レーザー）

下眼瞼の経結膜的眼窩脂肪移動術とレーザーによる治療のモニター患者様の写真が撮れましたので、アップします。

30代後半の患者様です。下眼瞼皮膚の“はり”も十分であり、まだ、必ずしもレーザー治療の必要な状態ではありませんが、よりよい結果をもとめて、手術に加えて、炭酸ガスレーザーによるフラクショナルレーザーリサーフェシングを3回施行しました。
手術前、手術後11日目、1ヵ月半、3ヵ月の画像と、手術前と手術後3ヵ月の時点の目元の拡大画像を示します。ほぼ全て天井バウンスフラッシュ撮影によるものです。
皮膚をとったり、脂肪をとったりせずとも、これだけ自然に目元をきれいにすることができます。

投稿者 momosawa : 11:55

2009年10月17日

症例写真（目袋、くま）

当院の職員なのですが、経結膜的眼窩脂肪移動術で手術を行い、１ヵ月後の写真が撮れましたので、供覧します。
29歳、女性、軽度の目袋です。眼窩脂肪は切除せず、移動してあります。
２段目の写真は、術後２日目、４日目のものです。かなり、内出血があって、腫れています。2日目のものは、まだ保護用のテープを剥がす前です。経結膜脱脂に比べれば、ずっと腫れが強いと思います。しかし、皮膚を切るハムラ法よりは、ダウンタイムはずっと短いと思います。
この手術法は、欧米では、“自然ではあるがパワーが足りない” と言われています。つまり、別人の顔貌に変える力はない、ということですが、日本では、そのような変化を求める患者様は少ないので、日本人向けの手術方法と私は思います。
また、この程度の目袋の患者様に脱脂を行う場合、どの程度の眼窩脂肪を切除するか決めなければなりませんが、これは、勘です。取りすぎれば、凹んでしまいますし、取りたりなければ、目袋が残ることになります。その点では、本法は手術中に取り去る脂肪の量で悩むことはありません。

＜上段　左：ストロボ天井バウンス　右：リングストロボ使用
　２段目　左右：通常のデジカメで撮影
　３段目　左右：ストロボ天井バウンス
　下段　左：ストロボ天井バウンス　右：リングストロボ使用＞
天井バウンス撮影は、影が自然になります。
リングストロボ撮影は、影は分かりにくくなりますが、色調が分かりやすくなります。

投稿者 momosawa : 13:00

2009年10月07日

フェイスリフトの患者様

大変長らくご無沙汰しておりました。
申し訳ありません。

本日、フェイスリフトのモニター患者様の術後１ヵ月のお写真を撮らせていただきましたので、アップします。

私は、いわゆるSMASリフトを行っておりますが、しっかり剥離してしっかり引っ張るのを基本にしております。

写真は、60歳の女性です。以前に一度他院でのフェイスリフトの既往があります。
上段が術前、中段が術後１週間の抜糸時、下段が術後１ヵ月（本日）です。

目元もお綺麗なのですが、目元に大きめの隠しを入れるお約束なので、残念です。

投稿者 momosawa : 22:34

2009年08月04日

モニター患者様

しばらく、ブログの更新をサボっておりました。

新しく手がけましたモニター患者様の1ヵ月半後の写真が撮れましたので、掲載いたします。

30代の女性で、目の下のクマを主訴にご来院になりました。
私の分類では、Type IIです。
経結膜的眼窩脂肪移動術、ミッドフェイスリフト、炭酸ガスレーザーリサーフェシングを行いました。
手術前、手術後11日、手術後1ヵ月半の写真をアップしました。
まだ、完全には腫れが引いてませんが、とてもきれいになったと思います。

百澤　明

投稿者 momosawa : 10:52

2009年06月16日

症例写真

しばらく、ブログの更新を怠り失礼いたしました。

先日、経結膜的眼窩脂肪移動術（裏ハムラ）のモニター患者様が来院されましたので、画像をアップします。
炭酸ガスレーザーによるリサーフェシングも5回を数え、ほぼ満足のいく状態と考えられ、患者様は間隔をあけてレーザーをうけていきたいとおっしゃっていますが、私はこのあたりで一段落かと思っております。

40代の女性です。最初に経結膜的眼窩脂肪移動術を行い、その後炭酸ガスレーザーを用いたフラクショナルレーザーリサーフェシングを計5回行いました。最初の手術からもうすぐ1年になります。
とてもきれいと思います。

クリニック日比谷
百澤　明

投稿者 momosawa : 09:49

2009年05月26日

フェイスリフト

みなさん　こんにちは！
前回のエントリーでは、私担当のモニター患者様が少なくて、写真のアップが難しいと書きましたが、モニター患者様でないのにご協力くださる患者様がいらっしゃいましたので、ご紹介いたします。
ありがたいです。

私の最近の美容外科での仕事といえば、“くま、くま、くまの専門家”という感じですが、本当はフェイスリフトが最も得意、と自分では思っております。しかし、ブログで紹介のできる患者様がいないというのが実情なのです。
そもそも、私は顔面神経麻痺の治療の大家である波利井清紀教授の元で、形成外科の仕事に携わって参りましたので、顔面神経の扱いになれています。フェイスリフトはとても奥の深い施術なのですが、この施術を行う際に全ての術者は顔面神経の損傷を恐れます。しかし、過度に恐れるとしっかりした挙上（リフト）ができなくなり、除皺効果が少なくなってしまいます。したがって、顔面神経の位置を正確に把握し、安全を確保しつつ、効果的なリフトを実現することができる、顔面神経の扱いになれた形成外科医が有利と思っております。

この患者様は、60歳ぐらいの女性で、耳前部からもみ上げ前生え際切開を用いて、SMASリフトを行いました。左が手術前、右が手術後約半年です。とても、きれいになったと思います。

これは、斜めの写真（術後）です。術前の写真はモニター患者様でないこともあり、撮りわすれておりました。
耳垂の変形・しびれもなく、切開のキズもほとんどわかりません。
患者様も満足されているようです。
　百澤　明　akira@momosawa.org

投稿者 momosawa : 10:03

2009年05月08日

下眼瞼の論文

アメリカのニューヨーク大学から、tear troughの成因に関する詳しく、かつすばらしい論文がPRS誌に発表されましたので、ご紹介したいと思います。

私も大変勉強になりましたので、形成外科や美容外科の先生方は一読されることをお勧めします。

以下に、私が内容について要約し解説します。
表紙とFigureの一部をアップします。

下まぶたの内側下方にできる溝は、tear trough、あるいはnasojugal grooveなどと呼ばれています。これは、人によっては、下まぶたの外側まで伸びており、この部位では、palpebromalar groove とか、lid/cheek junctionと内側のものと別の呼び名がついています。

tear troughおよびlid/cheek junctionの成因について、
過去には、1) 眼窩隔膜が眼窩下縁に付着しているため　2) 上唇鼻翼挙筋と眼輪筋の間にすきまがあるため　3) trough の真上の皮下脂肪が欠如しているため
などが指摘されてきたわけですが、

本論文は、美容上の問題になるこの溝が、なぜ生じるのか解剖学的に調べ、過去に言われてきた上記の成因について検証するとともに、さらには解剖上はどうすれば、治療することができるのかについてもコメントしています。

対象と方法は、12体の新鮮屍体の下眼瞼総数24について、その脂肪、筋などの位置などを詳細に調べた。結果は以下に記します。
1) tear troughおよびlid/cheek junctionは、眼窩下縁より4～6㎜尾側に存在し、眼窩下縁に一致してはいない。また、この境界は眼輪筋のseptal portionとorbital portionの境界と完全に一致する。
2) tear troughおよびlid/cheek junctionを境界に皮膚の性状が大きく異なる。眼瞼側は、皮膚が薄く皮下脂肪は存在しない。一方、頬側は、皮膚が厚く皮下脂肪が存在し、これがいわゆるmalar fatである。
3) tear trough （つまり内側）部直下の眼輪筋下には、眼輪筋のseptal portionの起始がある。これは、眼窩下縁の4～6㎜尾側にある。そして、この筋の付着は強固で、この部分の骨と眼輪筋の間には脂肪や注入剤を注入する隙間は存在しない。
4) lid/cheek junction（つまり外側）の眼輪筋下には、orbicularis retaining ligamentが存在する。これも、眼窩下縁より4～6㎜尾側にあるが、その付近には、内側部とは異なり、注入剤を注入するような隙間が存在する。

これを、読んだ私のコメントとしては、
まず、私はorbicularis retaining ligamentが外側にしか存在しないとは知りませんでした。内側にも存在すると思っていました。内側にはないのが本当だとすると、私がligamentだと思っていたのは、内側の眼輪筋の起始部の表面のスジスジ（筋膜？）だったようです。どちらも、固い付着ですので、似たようなものですが、間違えていたのでしょうか？
また、tear troughおよびlid/cheek junctionが眼窩下縁の少し尾側に存在する事には気づいておりました。しかし、4～6㎜も尾側に存在するとは思っていませんでした。この研究はアメリカ人でのものですので少し人種差が存在するかも知れません。
眼瞼の皮膚には皮下脂肪がほとんどない事も知っていましたが、頬部の皮下脂肪（つまりmalar fat）の境が、tear troughおよびlid/cheek junctionに完全に一致するとは知りませんでした。

さて、この論文では、著者のHaddock先生は、解剖学的には、眼瞼部の皮下に脂肪がない事が原因であるので、この層に脂肪を移植するのがよいと、コメントしています。しかし、同時に皮膚が薄いため、凸凹になってしまうので、現実的ではなく、
実際の所、過去に諸家によって報告されてきた様々なtear troughおよびlid/cheek junctionを軽快させる治療方法の多くは、解剖学的には本研究の結果と矛盾するが、効果があるならよいのでは、みたいな記載をしています。

結局のところ、解剖学的には皮下に原因があるわけですが、この層に注入物をきれいに平坦に注入することは難しいということです。

以上を踏まえた私の戦略としては、
眼窩脂肪の温存という観点に立つなら、基本的には、
1) 経結膜的眼窩脂肪移動術（裏ハムラ）
2) ミッドフェイスリフト
3) 脂肪注入
4) レーザーリサーフェシング
を、組み合わせて治療を行う、今までのわれわれの手術方法は全く間違いではないと言うことを再確認した上で、
1) 内側の眼輪筋起始部は、tear trough deformityの原因であるので、しっかり剥離する。
2) ミッドフェイスリフトをする場合には、外側では、orbicuralis retaining ligamentを切離するとともに、さらに効果的な再固定の位置を模索していく。
この２点のみ、少しの改善点として、留意しつつ施術を続けたいと考えております。

出典
The Tear Trough and Lid/Cheek Junction:Anatomy and Implications for Surgical Correction. Nicholas T. Haddock, M.D. Pierre B. Saadeh, M.D. Sean Boutros, M.D. and Charles H. Thorne, M.D. Plast. Reconstr. Surg. 123: 1332, 2009.
オンラインジャーナルなどで入手できない方で、原著を手に入れたい方は、私までご相談ください。
akira@momosawa.org

投稿者 momosawa : 10:38

2009年02月18日

モニター患者様の供覧

ご無沙汰しておりました。
大変申し訳ありませんでした。

私は、クリニック日比谷の非常勤医なので、モニター患者様の担当は少ないので、特にアップするネタがありませんでした。

担当しておりますモニター患者様の半年後の写真が撮れましたので、掲載します。
現在の所、３回の炭酸ガスレーザーによるリサーフェシングを行っております。

とってもお綺麗な患者様です。

ちなみに今後は、
日比谷の職員のみんなにも、別に美容のことじゃなくてもいいから、ブログを更新するようにいわれてしまいましたので、
気の向いたことを、記させていただきます。

では、よろしくお願いいたします。

投稿者 momosawa : 16:32 | コメント (0)

2008年12月10日

海外の報告

前回の更新以来、長らくサボっておりました。
今回からは、下眼瞼の形成術、特にわたしが頻用している経結膜アプローチの手術に重点をおいて、海外の参考文献をご紹介します。
私がJournal of Aesthetic Surgerに論文投稿した後、掲載された新しい文献についても紹介します。
私は、印刷されたものもしくはPDFファイルの形でこれらの文献を持っているのですが、そのPDFファイルを丸ごとアップするわけにはいきませんので、タイトルページのみスキャンしたものをアップして簡単な内容の紹介をします。

また、今後は美容外科とは関連のないこともふくめて、ブログを展開していきたいと思います。

今回は、2000年以降に発表された経結膜眼窩脂肪移動術の“大元”ともいえる２つの論文を紹介します。

1.
Robert Alan Goldberg, M.D.
Transconjunctival Orbital Fat Repositioning:Transposition of Orbital Fat Pedicles into a Subperiosteal Pocket
Plast. Reconstr. Surg. 105: 743, 2000.

Dr. Goldbergがこの術式に行き着いた経緯や現在の理論が記されています。図表はカラーでとても美しく非常に参考になります。
Dr. Goldbergは、いろいろやった結果眼窩脂肪弁は骨膜などには固定せず、pull outしています。そりゃそれの方が手術はやさしいでしょうが、日本では受け入れられないかなと思います。
ちなみにDr. Goldbergは、骨膜下に脂肪を移動しています。

2.
The Tear “TROUF” Procedure:Transconjunctival Repositioning of Orbital
Unipedicled Fat
Henry K. Kawamoto, D.D.S., M.D., and James P. Bradley, M.D.
Plast. Reconstr. Surg. 112: 1903, 2003.

日系アメリカ人のDr. Kawamotoの論文です。
Dr. Hamraの眼窩脂肪温存と合併症回避の経結膜アプローチの理論が記されています。

２つとも、形成外科領域では最も権威あるPRS誌に掲載された論文です。
Dr. Goldberg、Dr. Kawamotoも術式はおおむね同じです。
眼窩脂肪の温存と、経結膜アプローチによる合併症予防、皮膚の余剰はリサーフェシング
という概念です。私はほぼこの２人の大家の先生とおなじ考え方を持っています。
美容外科医や形成外科医の方は、興味があれば是非ご一読ください。

というわけで、私、百澤のオリジナルなわけではありません！！

投稿者 momosawa : 14:25

2008年10月30日

モニター患者様の供覧

前々回に紹介しました私が担当のモニター患者様の３ヵ月後の写真が撮れましたので、掲載したいと思います。

それぞれ、上がフラッシュを発光した写真、下がルームライトでの写真です。フラッシュを発光した写真は色調が忠実に再現されます。ルームライト下での写真は、黄色っぽくなりますが、影ができるので、凹凸が分かりやすくなります。

手術する前からおきれいな患者様なのですが、
40代の女性で、経結膜的眼窩脂肪移動術とミッドフェイスリフト、レーザーリサｰフェシングを同時に行いました。
この写真を撮った日は、２回目のレーザーリサーフェシングを行いました。

３ヵ月経過し、目元の腫れは完全に取れ、とても良くなっていると思います。

この方法ですべての下眼瞼の美容外科のニーズに対応できるとは思っておりませんし、少しパワーが足りない術式であることは欧米の美容外科医も指摘しております。しかし、結果が安定しており、合併症の少ない良い方法であると、真に考えております。

投稿者 momosawa : 20:08 | コメント (0)

2008年10月01日

タイプ毎の症例の供覧 Type3

タイプⅢ　陥凹タイプ
　nasojugal grooveやtear trough deformityなどと呼ばれる溝が目立つタイプ

今回は、タイプ３の症例です。
このタイプは基本的に下眼瞼の凹みの要素が主体です。いわゆる目袋タイプとは反対となります。クリニック日比谷のモニター患者様の中には典型的な方がいらっしゃらないので、私が3年ほど前に手術し、英語の論文に掲載させていただいた患者様を供覧します。

（上段　左：ストロボ発光　右：ストロボなし）
上は、手術前の写真です。左のみ某美容外科クリニックで下眼瞼脂肪切除術（脱脂）を受けたのだそうですが、凹みが増強してしまったのだそうです。
患者様の希望もあり、左右とも同様に眼窩脂肪移動術を行いました。

（上段　左：ストロボ発光　右：ストロボなし）
左は、眼窩脂肪が少なかったため、陥凹の矯正が不十分であり、脂肪注入などの脂肪移植術をすすめましたが、患者様はこれで満足とのことでしたので、これ以上の治療はしておりません。脱脂されていない、右はそこそこ矯正されていると思います。

この患者様は、脱脂によって陥凹が悪化してしまった典型的な症例です。
私も眼窩脂肪の多い場合には、脱脂を併用します（例えば小泉元総理とか、民主党の小澤さんなどは、脂肪の減量が必要でしょう！！）が、眼窩脂肪を取っていいタイプと取ってはいけないタイプの適応をよく判断しなければいけないということです。

投稿者 momosawa : 16:55

2008年09月25日

モニター患者様の供覧

タイプ別の症例供覧の途中ですが、私が最近担当しておりますモニター患者様の１ヵ月半後の写真が撮れましたので、掲載します。

それぞれ、上がフラッシュを発光した写真、下がルームライトでの写真です。フラッシュを発光した写真は色調が忠実に再現されます。ルームライト下での写真は、黄色っぽくなりますが、影ができるので、凹凸が分かりやすくなります。

手術する前からおきれいな患者様ですが、40代の女性で、
経結膜的眼窩脂肪移動術とミッドフェイスリフト、レーザーリサｰフェシングを同時に行いました。

とても良くなっていると思います。
すべての方がこの患者様のように素晴らしい結果を得られますよう、日々精進しております。

投稿者 momosawa : 22:36

2008年09月17日

タイプ毎の症例の供覧 Type2

タイプⅡ　軽度目袋タイプ
軽度の目袋があり、arcuate expansion（前述）が存在するタイプ

この患者様は、本年5月11日の美容外科学会のパネルディスカッションの発表で手術中のビデオを供覧させていただいたのですが、その撮影にご協力いただいた方です。
やや目袋タイプに近いですが、arcuate expansionが目立ちます。このタイプがこの手術で最も効果が得られやすいタイプです。
もともと、ハンサムな方ですが、さらに格好良くなったと自負しております。
術者は三苫院長です。私はビデオ撮影をしておりました。

投稿者 momosawa : 14:51

2008年09月12日

タイプ毎の症例の供覧 Type1

しばらく、忙しくてブログの更新をサボっておりました。
　今回から、前回までのタイプわけで登場していただきましたモニター患者様を中心に、タイプ毎の症例写真を供覧したいと思います。

タイプⅠ　目袋タイプ
　比較的著明な目袋タイプです。
症例１

この患者様は当院のスタッフで以前より三苫先生のブログでも何度も登場して頂いている患者様です。典型的な目袋タイプです。少し、ボリューム不足が感じられますが、十分な結果と思います。
このタイプの場合には、内側から外側まで眼窩隔膜を切開して、引き出した脂肪を眼窩下縁の前方に広げて固定しますが、内側から外側に向かって順にとめていき、せり出した脂肪のみ少し切除しています。
高度の目袋の場合には、Hamra先生も論文の中で記述しているように少し、減量した方が結果が安定するように感じます。

症例２

この患者様は、いわゆるフルモニターの患者様です。
症例１の方と同様ですが、少し眼窩周囲のボリュームあるいはふっくら感が足りない気がします。それを損なわないように、単なる眼窩脂肪の減量はしない方針なのですが、温存しても痩せている顔をした方には、ふっくら感が足りなくなります。
脂肪注入などをおこなって、すこしボリュームを補うとなお若返ると思われます。

投稿者 momosawa : 17:22

2008年08月06日

タイプ分類Ⅰ

タイプ別の治療方法

　症状や治療手段の違いにより、タイプを分類して、系統だった治療アルゴリズムを作成することは、治療成績を向上させるために重要なことです。
　私はもともとSam Hamra先生が2004年の論文で記述しているタイプ別の治療方法を基本としてきましたが、今回、われわれの経験を加味し、日本人の下眼瞼の若返り手術におけるわれわれのタイプ別の治療方法を作成しました。
　治療の手技上4つのタイプに分けて考えると、分かりやすいということがわかってきました。

タイプⅠ　目袋タイプ
　比較的著明な目袋タイプです。
手術方法
　このタイプは、眼窩脂肪を少量、減量して、脂肪と隔膜の移動と固定を行います。
　下に、当院のモニター治療患者様から選んだ代表症例とイメージシェーマを提示しました。

投稿者 momosawa : 15:21

タイプ分類Ⅱ

タイプⅡ　軽度目袋タイプ
　軽度の目袋があり、arcuate expansion（後述）が存在するタイプ
手術方法
　このタイプは、最もオーソドックスなタイプです。脂肪を全て温存した経結膜的眼窩脂肪移動術のみで、十分な効果を得ることができます。
　下に、当院のモニター治療患者様から選んだ代表症例とイメージシェーマを提示しました。
arcuate expansionとは、下眼瞼の眼窩隔膜の中程に存在する靱帯の一種で、upperとlower orbital septumをわけるものです。これが目立つ人と目立たない人がいます。軽度の目袋タイプの患者様にはこのarcuate expansionが目立つ方が多いのですが、このタイプが最も治療効果が安定しています。

投稿者 momosawa : 15:20

タイプ分類Ⅲ

タイプⅢ　陥凹タイプ
　nasojugal grooveやtear trough deformityなどと呼ばれる溝が目立つタイプ
手術方法
　眼窩脂肪が少なくしたがって、引き出す材料が少ないわけですので、眼窩脂肪を切除することなく、最大限に利用して手術を行います。もし、術後にボリューム感の不足があれば、脂肪注入術を追加します。

投稿者 momosawa : 15:18

タイプ分類Ⅳ

タイプⅣ　ミッドフェイスの下垂があるタイプ（malar crescentが存在するタイプ）
　ミッドフェイスの下垂があるタイプです。特徴として、mid cheek grooveやmalar crescentが目立つことが多く、手術の難易度が高いタイプです。　
手術方法
　眼窩脂肪移動術は通常通りですが、ミッドフェイスリフトは必須です。しかも、やや広めに剥離し、十分引き上げる必要があります。

以上が、４つのタイプです。

なお、
皮膚の余剰が目立つ場合のレーザーリサーフェシングや中顔面下垂がある場合のミッドフェイスリフトは、全てのタイプに共通です。

次回からは、タイプ別にモニター患者様について、供覧していきます。

投稿者 momosawa : 15:14

2008年07月23日

われわれの下眼瞼に対する戦略のまとめ

前回まで長々と私見を述べてきましたが、まとめたいと思います。

下眼瞼の若返り、あるいは“くま”の治療には、

　まず、経結膜的眼窩脂肪移動術によって、ベースを整える。
　20代の若い患者様はこれだけで十分。

　＜同時のオプション＞
　・ミッドフェイスリフト
　　　中年以降の患者様や、頬部上部の下垂がある患者様に
　・レーザーリサーフェシング
　　　皮膚自体の余剰、しわが目立つ患者様に
　・外眼角形成術
　　　加齢によって、たれ目になっている患者様に

＜後日のオプション＞
　・レーザーリサーフェシング
　　　皮膚自体の余剰、しわが目立つ患者様に
　・脂肪注入術
　　下眼瞼あるいは、頬部上部のボリューム不足のある患者様に

　図表にまとめると以下のようになります。

投稿者 momosawa : 15:42

2008年07月16日

私の下眼瞼除皺術に対するコンセプト＃３

－ミッドフェイスリフトの重要性－

　次に、ミッドフェイスリフトの重要性について説明します。
　老化に伴い顔面の様々な部位に変化が生じますが、老け顔の原因の一つに、頬部の下垂が挙げられます。正面から見たときのマリオネットラインは、頬のフェイスリフトで改善します。しかし、malar fat（頬部脂肪）やSOOF（眼輪筋下脂肪）の下垂で頬部下眼瞼境界部がやせたり、鼻唇溝（法令線）が深くなっているのは、頬のフェイスリフトでは改善せず、ミッドフェイスリフトが必要です。
　ミッドフェイスリフトといってもいろいろな手術方法があるのですが、比較的難しい手技でとっつきにくい術式と思われています。

　中顔面の若返りにミッドフェイスリフトが必要なのは、当たり前なのですが、
下眼瞼でも、自然で調和の取れた若返りを実現するには、ミッドフェイスの挙上が必要なことがあります。頬部の若返りと下眼瞼の若返りは切り離して考えられがちですが、実は下眼瞼頬部複合体という意味で、あわせて考える必要があるのです。
先日、開催されました日本美容外科学会の下眼瞼手術のシンポジウムでも多くの先生方が下眼瞼若返り手術におけるミッドフェイスリフトの重要性を述べておられました。

　この患者様は、三苫院長が執刀した経結膜的眼窩脂肪移動術およびミッドフェイスリフトのモニター患者様です。ミッドフェスリフトの必要性が理解しやすいので、三苫先生のブログにも掲載されているようで、かぶってますが、供覧させていただきます。

　左は術前ですが、グレーで囲った部分がやせています。いわゆる、nasojugal groove（鼻頬溝）の陥凹が目立つ患者様です。この部分の陥凹変形は、単なる眼窩脂肪切除（脱脂）や眼窩脂肪移動術単独では、十分な改善はむずかしく、その下方にある脂肪を上方向に挙上する必要があります。われわれが、行っているミッドフェイスリフトは、頬部全体を剥離するような大がかりな手術ではありませんので、法令線はそれほど改善しませんが、nasojugal groove（鼻頬溝）の部分の痩せた感じは改善し、若返り効果も良好です。このように調和のとれた自然な若返りがわれわれの目指すところなのです。

投稿者 momosawa : 16:31

2008年07月09日

私の下眼瞼除皺術に対するコンセプト＃２

－皮膚・眼窩脂肪切除から温存へ－

＜眼窩脂肪の温存について＞
次に、どうして、私が眼窩脂肪切除（いわゆる脱脂）よりも、眼窩脂肪移動術（ハムラ法の一部）を好んで用いているか説明します。

1997年ベルギー、ブリュッセルのDr. H Ederは、1995年のDr. Hamraの報告を踏まえて、“Impertance of Fat Conservation in Lower Blepharoplasty”という題の論文を発表しました。
“下眼瞼形成術における（眼窩）脂肪温存の重要性”という意味です。

　顔面には老化によって、さまざまな変化があらわれます。骨格の変化、軟部組織の変化、皮膚の変化、それぞれ、詳細に老化による変化が解き明かされています。
　その中で、“Skeletonization”という言葉があります。日本語に訳すと“骸骨化”でちょっとこわい言葉になってしまいますが、
　10代、20代と年齢を重ねるに従い、中年をすぎると、徐々に顔面の頭蓋骨の形が分かるようになってきます。80代、90代のご老人のお顔を拝見すると、こめかみや目の周囲の骨の形が分かるようになってきます。これが、老化にともなう“Skeletonization”です。徐々に、顔面・頭部の軟部組織がやせてくることによって生じます。つまり、年を取ることでだんだん脂肪がやせてくるのです。だから、これから減っていくのに取って捨てるのは良くない。温存するべきだ。というのが、Dr. Hamra、Dr. Ederの意見なのです。
　私はこの意見に賛同しています。最近では、日本でも眼窩脂肪切除を単独で用いるのは避けて、また、取る量もなるべく少なくという考え方が浸透しつつありますが、簡便なので単なる眼窩脂肪切除が巷で行われているのも事実なのです。

　以上の理由で、私はなるべく眼窩脂肪は切除せずに、下眼瞼の手術治療を行っています。

投稿者 momosawa : 15:36

2008年06月28日

私の下眼瞼除皺術に対するコンセプト＃１

　－下眼瞼除皺術の難しさ－

　では、今回はやや壮大な私の下眼瞼除皺術に対するコンセプトについて述べていきたいと思います。

下眼瞼除皺術における目標は、
ずばり、「低い合併症率で、高い若返り効果のある治療法」です。
当たり前ですね。誰だってそう思って治療に取り組んでいるでしょう。しかし、これが下眼瞼に関しては、ことさらに易しくありません。

まず、どうして下眼瞼の除皺術が難しいか説明します。

＜外反について＞
前々述のように、下眼瞼は重力に抗って立ち上がっています。“瞼板”という硬い組織が支持組織としてあり、これが内眼角靱帯および外眼角靱帯という靱帯組織で、眼窩骨に留まっています。これを倒れないようにサポートするのが眼輪筋の緊張（トーヌス）で、皮膚が足りなくなったり、眼輪筋が麻痺したりすれば、前方に倒れるわけです。
つまり、
下眼瞼の立位を保つ要素は
1) 瞼板、靱帯を通じての強さ
2) 眼輪筋の緊張

外反を起こす要素は
1) 瞼板、靱帯などの弛緩（ゆるみ）
2) 眼輪筋の麻痺
3) 皮膚の不足
というようにまとめることができます（下の図表参照）。

このバランスが崩れると内反したり、外反したりするわけです。

皮膚を切除する除皺術は、皮膚を取るわけですから、ちょうど良ければいいですが、取りすぎれば、前方に倒れます（外反）、つまり、皮膚を取ってシワが伸びるためには、下眼瞼が皮膚がピンと張っても倒れない十分な立位を保つ力も持っている必要があるわけです。
また、ハムラ法は一般的に皮膚を取る量を少なめにしても、定型的下眼瞼除皺術（皮弁法や筋皮弁法）に比べて、外反しやすいといえます。これは、眼窩下縁部への眼窩脂肪の移動を行うために、剥離範囲が広くなり、眼輪筋の一過性の麻痺が高度になることが一番の原因であると私は思っています。そのため、外反予防の目的で、外眼角靱帯の固定を行ったり、眼輪筋を上方に牽引して骨膜に固定したり工夫をしているわけです。
この外反という下眼瞼美容手術で最も怖い合併症を起こしたくないがために、私自身も経験がありますが、剥離範囲を狭くして、皮膚の切除量も少なめにして、保守的に手術を行った結果、全然しわが改善していない、というトラブルケースをよくみかけます。

＜外反を防ぐために＞
私は、経結膜的眼窩脂肪移動術は若い人だから、皮膚切開なしでと思い始めたのですが、その後、Dr. R. A. Goldberg, Dr. H. Kawamotoらの論文に、
経結膜アプローチで眼窩脂肪移動を行う下眼瞼手術は、
1) 皮膚を切除しない、眼輪筋を損傷しないことで、外反が著明に少なくなる。
2) 皮膚を切除しないでも目袋がなくなるため中高年者でも若返り効果は十分である。
3) 必要があれば、ケミカルピーリングやレーザーリサーフェシングなどで皮膚をタイトニングすればよい。
と、いうような内容を記述してあるのを読んで、
“皮膚を切開しなければ，眼輪筋も損傷しないので、外反は少なくなる”
そりゃそうだ！！と思ったのです。
しかし、皮膚切除は外反のリスクを冒すとの兼ね合いを考慮すると、それに見合うだけの意味がないというような意見で、すぐには賛同しかねましたが、今では私もそう思っています。

つまり、皮膚を切除するという操作は、下眼瞼がどれだけ倒れずに持ちこたえる力を持ってるかを厳密に見極める能力が必要となり、この見極める力が術者の技量となるわけです。が、“そんなのやめよう”というのが、私の考えです。経験積んで神業を得たとしても、100回、200回連続でうまくいくわけがありません。技術の熟練によって合併症率が徐々に下がるだけで、急に下がるはずがありません。術式を変える、概念を変える必要があると思うのです。

そこで、外反という合併症を避けつつ、十分な若返り効果を得るための私のコンセプトは
1) 経結膜でアプローチし、皮膚は切除しない
　　そうすることで眼輪筋も損傷せず、外反が圧倒的に生じにくくなります。
2) 皮膚の余剰は、レーザーを用いて治療する
　皮膚のシワは、何回かに分けてタイトニングしていきます。最近ではいろいろな皮膚タイトニング用レーザーがあり、当院でも、もっと効果の高いものを求めていろいろと試したりもしています。治療が複数回になりますが、一度に切除量を決めるのと異なり、勝負しなくて良いわけですので、安全です。さらに、下眼瞼全体の皮膚の質感の改善にもなります。

投稿者 momosawa : 15:33

2008年06月27日

“ハムラ法”という呼称について

　では、今回より私の下眼瞼除皺術のコンセプトについて説明していきます。

　まずは、ハムラ法という呼称について私見を述べたいと思います。

　現在、日本では下眼瞼の除皺術においてハムラ法と呼ばれる方法が大変有名であります。しかし、当のSam T. Hamra先生はこのような呼ばれ方、用いられ方をするとは、思ってもいなかったであろうと思います。
　というのは、
　1995年ダラス（Dallas）のSam T. Hamra先生は、内側から外側までの全長にわたり、眼窩脂肪を引き出し、眼窩下縁に移行し固定する方法を報告しました。これが、本邦（日本）でいうところのハムラ法です。しかし、本術式はcomposit rhytidectomyの中での中顔面の若返りの一部分として報告されたのであって、単独で下眼瞼の若返り法として報告されたものではありません。したがって、このSam T. Hamra先生の報告の一部をとってハムラ法と呼ぶのは、Sam T. Hamra先生の意思には反しているとも考えられ、私は、本当は正しくないと思います。

　しかしながら、実際には一般世間のみならず、医者の間でもハムラ法と呼び合っています。したがって、日本では、ハムラ法で便宜上通用するといえます。

　そこで、私が思うには、日本での“ハムラ法”の定義は、
1) 皮膚を睫毛下で切開、切除する。
2) 眼窩脂肪を内側から外側まで引き出し、眼窩下縁に移行し固定する。
3) 眼輪筋を外眼角部に引き上げ固定する。
などを、行う方法のことをさすと思われます。

　しかし、私が数年前に形成外科学会で発表した際には、“経結膜的眼窩脂肪移動術”と呼び発表しましたが、ある大御所の先生に、「つまり経結膜のハムラ法ですね」といわれました。
　とすると、つまり、皮膚切開でなくともハムラ法と呼んでしまうということは、2) の“眼窩脂肪を内側から外側まで引き出し、眼窩下縁に移行し固定する”をハムラ法と呼んでいることになってしまいます。これは、本当は正しくありません。正しくは、経結膜で行うハムラ法みたいな方法でしょうか？？
　しかし、実際には、“眼窩脂肪を引き出し眼窩下縁に固定する操作”がハムラ法の特徴であり、この操作自体がハムラ法と呼ばれる傾向があり、用語の混同を招いているわけです。

以上、日本でいうハムラ法とは、
　“皮膚を切開して、眼輪筋形成、皮膚切除も行う方法”をさすといっていいでしょう。
私が、主に行っているのは“経結膜的眼窩脂肪移動術”であって、ハムラ法というのは本来正しくありません。

　いつの間にか、ネット上では“裏ハムラ”と呼ばれるようになって、うまいこというなあと、思いもしましたが、少し誤解を呼ぶ呼び方なので、注意が必要です。

投稿者 momosawa : 15:22

2008年06月19日

経結膜的眼窩脂肪移動術＃２

　一方、ちょうどその頃、私のもとには、ある掲示板をみた“目のくま”を主訴とした眼瞼周囲色素沈着症の患者様が多数、訪れていました。いわゆる“茶ぐま”です。この患者様の中には、本当に色素沈着があって、目元が茶色くなっている人もたくさんいらっしゃいましたが、実際には目袋変形や鼻頬溝（nasojugal groove あるいは、tear trough deformityと呼ばれます）が目立つ、いわゆる“影くま”の患者様がたくさんいらっしゃいました。

　影くまはレーザーや外用剤では、良くなりませんので手術の適応となります。そこで、私の経結膜的眼窩脂肪移動術が始まりました。
　最初の患者様は、20代のtear trough deformityが目立つ患者様（図１）でした。脱脂では、返って溝が目立ってしまうように思えて、ハムラ法が最も影が消えると思ったのですが、まだ若い患者様でしたので、皮膚を切除する必要はないし、皮膚を切らずにハムラ法ができれば、キズも残らずいいのになと、このとき思ったのです。経結膜アプローチで眼窩下縁の骨折が治せるのだから、眼窩脂肪の移動（ハムラ法）ができないわけがないと思い、正直に経結膜法でのハムラ法はまだやったことないけど、それぞれ別々にはやったことがあって、できると思う、と、患者様に話してみたところ、是非やってくださいと、言ってくれたのです。

この勇気ある20代の男性患者様が私が行った経結膜的眼窩脂肪移動術の第一例目です。
このときは、私が世界ではじめて経結膜アプローチでハムラ法を行ったと思っていました。
　しかし、ただ不勉強だっただけでした。調べると、すでに同様の方法をDr. Goldberg、 Dr. Kawamoto、 Dr. Nasiffなどの美容外科の大家たちがすでに多数経験し論文にまでしていました。
　正直、ガッカリしましたが、彼らの論文を読み勉強したことでいくつかのアイデアが生まれました。
　その時、勉強した内容は
　1) 皮膚切除を行うことは、下眼瞼外反のリスクを背負う割には、皺を取る効果は弱い。
　2) 経結膜アプローチは、経皮アプローチに比べて、合併症がすくなく、安全である。
　3) 皮膚のタイトニングは、ピーリングなどで別におこなう。
　4) 眼瞼の加齢感は、皮膚の変化だけではなく、目袋変形やtear trough deformityも関係しており、皮膚をいじらずにこれらを改善するだけでも、かなり若返ることができる。

　そこで、中高年以降の患者様のいわゆる下眼瞼除皺術に、ハムラ法を行うと合併症がおおいことに悩んでいた私は、
まず、経結膜的眼窩脂肪移動術で目袋変形やtear trough deformityを改善する、つまりベースを整えておいて、皮膚はレーザーでタイトニングすることで、外反のリスクを回避した下眼瞼除皺術が可能になるという方法にたどり着いたのです。

つまり、
現在、私は経結膜的眼窩脂肪移動術の最大の利点を、合併症が回避できることと主張していますが、
私が経結膜的眼窩脂肪移動術をはじめたきっかけは、眼窩脂肪移動術の適応だが若い患者様だから皮膚を切開する必要がない、だから経結膜アプローチで眼窩脂肪を移動した。ということだったのです。

次回からは、具体的にどの様な利点・欠点があるのかを説明していきます。

投稿者 momosawa : 19:32

経結膜的眼窩脂肪移動術＃１

　最近、クリニック日比谷で流行の経結膜的眼窩脂肪移動術、通称“裏ハムラ”ですが、ときどき、掲示板などでの書き込みをみていますと、正しい概念が伝わっていないように感じられます。
　ですので、今回から数回にわたり、私が最近、経結膜的眼窩脂肪移動術を頻用するようになった経緯、また本法の概念、利点や欠点について、詳しく述べていこうと思います。

　ここ最近、原著論文や総説などいくつか、本法に関する医学論文を執筆しましたが、論文では、紙面が限られていたり、私見は述べにくかったりするので、そういったものにとらわれず正直なところを記述していきたいと思います。

　今回は、経結膜的眼窩脂肪移動術 #1として、私が経結膜的眼窩脂肪移動術をはじめるに至った経緯について述べたいと思います。

　私は、形成外科医として美容外科診療に関わるようになってから、下眼瞼の美容手術については、定型的下眼瞼除皺術（皮弁法、筋皮弁法）、とそれに脱脂を追加したもの、ハムラ法と順に習得してきました。また、目袋変形には経結膜眼窩脂肪切除術（いわゆる脱脂）が有効と教わりました。
　定型的下眼瞼除皺術だけでは、目袋がなかなか良くならないなと思っていたところに、ハムラ法を習得して、ハムラ法の目袋変形に対する治療効果には感銘を受けました。しかし、その後、経験を積むに従い、合併症に悩み出しました。

下眼瞼の除皺術は、一言でいって、下眼瞼外反との戦いです。下眼瞼は人体の中では珍しく重力に抗って下から上に立ち上がった構造をしています。これが前方にひっくり返った状態が外反です。皮膚を切除したり、眼輪筋が麻痺したりすると容易に外反が生じます。“あっかんべー”の状態です。皺を取ろうとして、下眼瞼の皮膚を切除すれば、当然下眼瞼は下に引っ張られて外反しやすくなります。下眼瞼がひっくり返らないで頑張っていてくれないと、皮膚を切除しても皺がなくならないわけです。ですから、外眼角固定術を行ったり、眼輪筋を上方に牽引して固定したりして、下眼瞼が外反しにくい状態にして、皮膚を取るなどの工夫をするわけです。しかし、釣り合いのちょうど良いポイントはとても難しく、長年の経験や勘が必要です。加えて、人によっても下眼瞼のひっくり返りやすさが異なります。これを術前に予測するための検査方法がいくつかありますが、何ミリ取ればよいという明確な答えが出るわけではありません。やはり術者の経験と勘です。
そこで、私はまず、ハムラ法をもっと勉強することにして、ハムラ先生その他の英語の医学論文を時代の順に一生懸命読破しました。その際、勉強して理解したことは、
　1) われわれ日本人がハムラ法と呼んでいるのは、眼窩脂肪を眼窩下縁の下方に移動する術式を従来の眼瞼除皺術に加えたもので、これはハムラ先生がおこなっているtotal face rejuvenation surgeryの一部にすぎないこと。
　2) transcantho-canthoplasty、やmuscle plastyなど様々な外反予防の工夫をしていること
　3) 眼窩脂肪はなるべく温存すべきと主張していること。
などです。

投稿者 momosawa : 19:30

2008年06月14日

ご挨拶

　はじめまして。クリニック日比谷ソフィア院非常勤医師の百澤明（ももさわあきら）と申します。現在、クリニック日比谷ソフィア院に毎週平日１日と週末に月２回ほど勤務しております。常勤先は、埼玉医科大学総合医療センター形成外科・美容外科に勤めております。
　今回、私もブログを始めさせて頂くことになりましたので、よろしくお願いいたします。
　
　まずは、最近の私のライフワークとなっております眼瞼の若返り手術を紹介していきたいと思いますが、今回は私の経歴を紹介しておきます。

　私、百澤明は、群馬県前橋市で生まれました。6歳まで前橋で育った後、親の仕事の都合により、京都府亀岡市に引っ越しました。ここはとても自然豊かな山間の町で、野山を駆け巡り小学校時代を過ごしました。小学校6年生の時に神奈川県の茅ヶ崎の近くの寒川町に引っ越し、約1年半という短い期間を過ごした後、埼玉県浦和市（現：さいたま市）に移り住みました。公立の内谷中学校から県立浦和高校へと進学した後、運良く浪人せずに山梨医科大学医学部に進学しました。
　山梨医科大学を平成7年に卒業し、一度は山梨医大の皮膚科に入局したのですが、形成外科診療斑の仕事にも携わっているうちに、形成外科医になりたくなってしまい、平成9年の春、医者として3年目の春に、東京大学形成外科学教室に入局しました。
　東大の形成外科に入局し、最初に配属になったのが自治医科大学形成外科でした。ここでは、たくさんの症例と上司に恵まれ、多くの経験をさせてもらいました。その後、湯河原厚生年金病院形成外科勤務を経て、平成13年（2000年）に初めて東大勤務になりました。ここで吉村浩太郎先生と出会ったことが、私の美容外科医としてのキャリアの始まりといって良いと思いますので、私の美容外科医としての経験はまだせいぜい8年といったところです。
　この東大勤務時代に三苫葉子院長と出会って、今現在のクリニック日比谷勤務があるわけです。

　今後、私の得意分野を中心に、ブログを展開していきたいと思います。　
　息抜きの小話も挟んでいきますので、よろしくお付き合いください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　百澤　明

投稿者 momosawa : 13:31