2009年08月25日
性同一性障害（5）
「性同一性障害」についてのお話は、今回が最後となります。最後のテーマはFTMの性別適合手術です。
FTMの性別適合手術で一般的なのは「乳房切除術（乳房摘出術）」です。FTMの場合、ホルモン療法を行っても乳房の縮小はほとんど起こりません。そのため身体の外観を男性に近づけるには、乳房切除が必要になるのです。
乳房切除術には、2種類のパターンがあります。
まず乳房が小さい場合には、乳輪の周囲を切開し、乳腺を取り出すと同時に、乳頭と乳輪を縮小します。これは瘢痕が目立ちません。
乳房が大きい場合、あるいは下垂している場合には、上記方法では不十分です。この場合には、乳房の下溝に沿って皮膚を切開する方法を用います。乳腺除去後、皮膚のタルミが生じる場合は、余剰皮膚を切除します。乳頭は一度遊離させて適切な位置に移動させることがあります。
乳房切除術は、女性の美容整形として行われることもあるため、美容外科のドクターにとってはそれほど難しいものではありません。もちろん経験やテクニックによって仕上がりに差が出ることも少なくありませんが、前回の陰茎反転法膣形成術に比べれば、手軽に行える施術だと思います。
これに対し、女性器を男性器に変更する施術は、非常に複雑で時間もかかります。この施術は次のようなプロセスで進めていきます。
１．子宮、卵巣、卵管を摘出します。
２．膣の内壁を切除し、膣を閉じます。これと同時に尿道を陰核の付け根まで移動し、元の尿道口を閉じます。
３．前腕部に臀部などの組織とシリコンチューブを移植し、新たな陰茎となる組織を創り出します。これは約半年かかります。
４．前腕部で形成された組織を取り出し、陰茎の形にまとめ、陰核部分に接続します。これは顕微鏡で神経や血管を接続する「マイクロサージャリー」という方法で行います。またこれと同時に大陰唇の組織内部にシリコン性の睾丸を挿入し、陰嚢を形成します。
このように女性器から男性器への変更は、前回の陰茎反転法膣形成術以上に大がかりなものです。しかしFTMの方がここまで希望されるケースは少ないようです。
以上5回にわたって、性同一性障害を解消するための療法や施術について紹介してきました。施術の中には複雑で難しいものもあり、施術を受けるための前提条件などもありますが、もし性同一性障害でお悩みであれば、ぜひ気軽にご相談いただければと思います。
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2009年08月11日
性同一性障害（4）
今回は「陰茎反転法膣形成術」についてお話しします。
これは男性型の性器外観を、女性型の性器外観に変更する施術です。
「性別適合手術」のひとつに位置づけられますが、MTFの場合にはまさに“本丸”というべき施術だといえます。
この施術は非常に複雑で難しく、日本では対応できる病院が限られています。
「性同一性障害（1）」でも触れたように、大学病院でコンスタントに施術を実施しているのは岡山大学病院だけになっており、大学病院以外のクリニックでもあまり行われていないのです。そのためタイ等の国外で施術を受けるケースが少なくありません。しかし施術後の対応まで考えれば、日本国内で対応できる病院やクリニックを増やしていくべきだと私は考えています。
それでは具体的に、この施術ではどのようなことを行うのでしょうか。施術内容は以下の通りです。
１．まず陰嚢と肛門の間に、膣となるべき空間を作成します。
２．陰嚢内の睾丸を摘出し、陰茎の皮膚を剥がします。
３．丸裸になった陰茎を、陰茎海綿体と尿道海綿体に分けます。
４．陰核として使用するため、陰茎海綿体の一部のうち、亀頭を１／３程度残します。
また尿道として使用するため、尿道海綿体も短く残します。残りの海綿体は根元で切断します。
５．膣となるべき空間に、反転させた陰茎の皮膚と陰嚢の皮膚を使用して、膣を形成します。
６．陰嚢等の組織を転用し、小陰唇などの外性器を形成します。
かなり複雑な施術であることがおわかりいただけると思います。本当は図解してご説明したかったのですが、図を作るのが意外と難しかったため、今回は断念しました。お許しください。
施術時間は約3時間。全身麻酔、あるいは硬膜外麻酔で施術を行います。施術後、感染症や患部の裂傷、膣狭小、直腸膣瘻といった合併症が発生するリスクがあります。しかしこの施術をおこなうことで、以下の効果を得ることができます。
１．感覚のある陰核
２．新たに形成された尿道
３．陰核形成
４．大陰唇、小陰唇形成
５．12～15cmの新たに形成された膣（通常の女性の膣の深さは8～9cm）
施術のための要件としては、18歳以上であること（ただし20歳以下の患者さまは保護者の承諾が必要）、精神科医によって性同一性障害の診断がなされていること、最低1年間のホルモン療法を経ていることが必要です。これらは日本精神神経学会の『ガイドライン』に定められています。
しかし長期間のホルモン療法の後は、この施術が難しい場合もあります。ホルモン療法を行うとペニスが縮小することが多いため、膣形成に必要な皮膚が確保できないことがあるからです。
長さ5～15cm程度の標準的なペニスの場合、上記のように、陰茎と陰嚢の皮膚を用いた陰茎反転法膣形成術が適用できます。これ以上長いペニスの場合には、陰茎の皮膚だけでも膣形成できます。これに対して5cm以下のペニスの場合には、陰茎と陰嚢の皮膚だけでは膣形成ができません。この時にはS字結腸を用いて足りない皮膚を補うことになります。もちろんこの施術は、一般的な陰茎反転法膣形成術に比べて、さらに大がかりになります。
日本精神神経学会の『ガイドライン』は、無理のない性別適合を行う上で重要な意味を持っていますが、実際の施術現場の立場で見ると、なかなか難しい側面があることも否定できません。前述のように、陰茎反転法膣形成術を行うには1年以上のホルモン療法が必須条件になりますが、もし女性器への変更を強く決意されているのであれば、ホルモン療法の期間を最小限にし、ペニスの縮小が進行する前に施術した方がいいのではないかと思います。
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2009年07月28日
性同一性障害（3）
前回はホルモン療法についてお話ししましたが、性同一性障害を解消するアプローチとしては、他に性別適合手術があります。今回と次回はMTFに焦点を絞り、性別適合手術とはどのようなものなのかを紹介します。今回取り上げるのは「睾丸摘出術」です。
MTFの場合、女性ホルモン投与による効果が完全に出るまでには、だいたい1～2年程度かかります。一般にはこの間に、身体的性別の変化に伴う社会生活の変化を経験し、無理なく「新しい性での社会生活に適応」することを目指します。この「新しい性での社会生活」のことをRLE(Real Life Experience）というのですが、日本精神神経学会のガイドラインではこのRLEを一定期間経験することを重視しています。性別適合手術を受ける場合も、このRLEを経てから「最終ステップとして性別適合手術を行う」ことが推奨されています。
しかし男性の身体に対する違和感や嫌悪感が極めて強い場合には、むしろ短期間で「新しい性」へと移行することが望ましいケースもあります。その場合にはホルモン療法に時間をかけるのではなく、短期間で効果が現れる「睾丸摘出術（去勢術）」を行います。狭い意味での「性別適合手術」は「性器の外観を調整する手術」であり、睾丸摘出術は含まないという考え方もあります。しかし「性別適合のための手術」という広い意味でとらえれば、睾丸摘出術も性別適合手術の一種と考えられます。
施術方法は比較的簡単です。
（1）まず十分な消毒を行い、局所麻酔を施します。
（2）陰嚢の裏の目立たないところを数センチ切開します。
（3）切開したところから丁寧に睾丸を摘出し、切開箇所を吸収糸で縫合します。
施術時間は約30分。翌日からシャワーを使うことができ、1週間目からは入浴も可能です。入院や施術後の通院の必要はありません。吸収糸は3～4週間で自然に消えてしまいます。
睾丸摘出術を行うと、1～2ヶ月で以下の効果が得られます。
１．男性ホルモンの減少
２．乳房や乳腺の発育
３．皮膚がきめ細やかになる
４．髭と体毛の減少
５．頭髪の増加、禿の改善
６．筋肉の減少により、女性的な丸みをおびた体型となる
７．性欲の減退
８．勃起障害
短期間でMTFの効果を得たい方に適していますが、次のような方にも適応します。
・女性ホルモンを投与しているにもかかわらず、女性化の効果が現れにくい人。
・長期間の女性ホルモンの服用が面倒な人。
・長期間の女性ホルモン投与に伴う副作用が心配な人。
前回お話ししたように、女性ホルモン投与を行うと、最初の1ヶ月に抑うつ状態になるという副作用があることがわかっています。また長期的な服用に伴い、肝機能障害が生じることも珍しくありません。睾丸摘出術ならこれらの副作用を回避できます。
睾丸摘出術は男性ホルモンの「元を絶つ」ことで、身体の女性化を促すものだといえます。これによって乳房や乳腺の発育や体毛の減少、頭髪の増加、体系の変化など、女性の身体的特徴が現れてきます。しかし性器の形状そのものは変化しないので、完全に女性の身体になるというわけではありません。当然ながら「女性として性交を行う」こともできません。
性器の形状を女性のものに変えるには「陰茎反転法膣形成術」を行う必要があります。この施術は睾丸摘出も同時に行うので、睾丸摘出術の効果も得られます。
次回はこの「陰茎反転法膣形成術」についてお話しします。
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2009年07月20日
性同一性障害（2）
前回に引き続き、性同一性障害についてのお話です。
今回はホルモン療法を紹介します。
ホルモン療法とは、身体的性別とは反対の性ホルモンを投与することで、
二次性徴の一部を性自認に一致させようとするものです。身体的性別が完全に変わってしまうわけではありませんが、その特徴は緩和されていきます。これによって身体的性別に対する違和感を改善し、葛藤を少なくする効果があります。
投与するホルモンは、MTFに対しては女性ホルモン（卵胞ホルモンや黄体ホルモンなど）、
FTMに対しては男性ホルモン（テストステロン）です。
これらのホルモンを投与する場合には、必ず定期的に血液を採取して、
性ホルモンの血中濃度をチェックする必要があります。これによってホルモン投与の効果を監視・評価するのです。ただしホルモン療法における血液検査は、治療目的の検査の場合でも健康保険が適用されないので注意が必要です。
投与方法は、注射剤、パッチ剤、経口剤の3種類があります。
日本では注射剤を使用するのが一般的なのですが、これは注射剤が最も副作用が少ないからです。
注射の方法としては筋肉注射を採用することが多いのですが、うまく注射しないと神経に触って激痛が走ったり、注射した箇所にしこりがのこったりします。しかしきちんとコツをつかんだドクターが注射をすれば、このようなことはありません。まったく痛みを感じないだけではなく、注射後の処置を適切に行うことで、しこりも防ぐことができます。
ホルモン療法の副作用として最も頻繁に見られるのは肝機能障害ですが、その危険性が最も高いのが経口剤です。ホルモン剤をインターネットで注文して服用している方もいらっしゃるようですが、この場合には知らず知らずのうちに肝機能障害に陥ることがあります。これも重要な注意点です。
それでは実際にホルモン療法を行うと、どのような効果が得られるのでしょうか。
効果を箇条書きにすると、以下のようになります。
A.MFT（女性ホルモン療法）の場合
１．乳房や乳腺が大きくなります。
２．髭や体毛が少なくなります。
３．頭髪が増え、禿の予防になります。
４．筋肉の減少により、丸みをおびた女性的な体型になります。
５．精巣の機能低下に伴い、勃起不全が起こることがあります。
B.FTM（男性ホルモン療法）の場合
１．変声し、声が低くなります。
２．多毛になります。
３．陰核の肥大が起こります。
４．性欲の亢進があります。
５．生理が止まります。
６．筋肉が発達し、男性的な体型になることがあります。
ホルモン療法の効果には個人差がありますが、通常は開始後数ヶ月で変化が現れます。
女性ホルモン療法の場合、まず皮下脂肪が増大し、次に体毛や頭髪など皮膚の変化が現れ、精巣の機能が低下していくのが一般的です。これらの効果が現れる前に抑鬱気味になり、イライラしたり鬱状態になることもありますが、治療開始から1ヶ月くらいで抑鬱状態が収まり、効果が現れ始めます。
さらに治療から1年程度が経過すると、乳房の発達が見られるようになります。これらの効果の一部は可逆性のものなので、治療を中断すると元に戻っていきますが、髭や乳房の変化を元に戻すのは困難が伴います。
また精巣の機能低下は、数ヶ月以上投与を続けるとほぼ不可逆となり、元に戻らなくなります。
男性ホルモン療法の場合は、変声と陰核肥大、性欲の亢進が同時に進み、その後2～3ヶ月経過してから体毛が増加、生理が止まるといった効果が現れます。治療開始から1～2ヶ月程度で中止すれば元に戻りますが、体毛や生理への影響が進むと元に戻すことが難しくなります。また変声が進んでいくと声帯の厚みが増していくため、元に戻せなくなくなります。
このようにホルモン療法は効果が現れるまでに時間がかかり、投与をやめるタイミングが早ければ元に戻るという特徴があります。そのため身体的性別を変えるという決意が十分でない場合や、身体的性別の変化に伴う社会生活への不安などがある場合に適しています。
これとは逆に、身体的性別を変えることを決意している方や、早く効果を得たい方には、必ずしも向いていません。そのような方は性別適合手術が適しています。
次回はこの性別適合手術についてお話しします。
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2009年06月30日
性同一性障害（1）
今回からしばらくの間「性同一性障害」についてお話ししたいと思います。コムロ美容外科グループでは今年に入ってから、診療メニューに「性同一性障害」への対応を追加しているのですが、このキーワードでホームページにたどり着く方や、相談に乗って欲しいという方が増えているからです。
性同一性障害とは、「生物学的には完全に正常であり、しかも自分の肉体がどちらの性に所属しているかをはっきりと認識していながら、その反面で、人格的には自分が別の性に属していると確信している状態」を指します。これは日本精神神経学会による定義ですが、簡単にいってしまえば「心の性と身体の性が食い違った状態」ということです。
このような障害は、男性にも女性にも起こりえます。身体は男性で心が女性の人をMTF（Male to Female）、逆に身体は女性で心が男性の人をFTM（Female to Male）と呼びます。また両者を合わせてG.I.D(Gender Identity Disorder)と呼びます。これを日本語訳したのが「性同一性障害」です。
一般に「自分のことを男と思っているのか、女と思っているのか」という自己イメージのことを、性自認といいます。性自認が身体的な性と異なっていても、本人がそれで苦しんでいない場合には、性同一性障害とはいいません。あくまでも性自認と身体的な性が食い違うことで、本人が苦しんでいるケースを性同一性障害といいます。
例えばMTFの場合、女性の格好ができればいいという方や、乳房は欲しいがペニス切断まではしなくていいという方も少なくありませんが、このような方は性同一性障害とはいいません。ちなみにFTMの場合はMTFとは異なり、性同一性障害までには至らない中間的な状態は、あまり見られないようです。
性同一性障害の方は、性自認に反する身体的性別を持っていることに不快を感じ、MTFの場合にはペニス切断願望や乳房願望、FTMの場合にはペニス願望や乳房除去願望などが生じます。米国のデータによれば、性同一性障害と見なされる人の割合は、MTFは3万人に1人、FTMは5万に1人だと言われています。また日本国内では5000～1万人の方が性同一性障害だと言われています。
MTFの方は、幼少時から女の子の服装をしたいと思い、成長するにつれて陰茎などの存在が我慢できずに苦しむケースが多く、FTMの方は、幼少期からスカートや人形に興味を示さず、月経や胸の膨らみなどの身体の変化を嫌悪することが多いようです。このような自分の性に対する違和感・嫌悪感は、親の育て方では変わらないことがわかっています。脳には生まれついての性差があり、胎児期に脳が形成される際の男性ホルモンの量などによって「男の脳」「女の脳」に分かれるからです。いったん決まった「脳の性」は、思春期の性ホルモン分泌の変化にも影響を受けません。すでに胎児期に決まってしまった「心の性」を、身体の性に合わせるのは無理があるのです。
そこで重要になるのが、身体的な治療です。つまり「身体の性」を「心の性」に合致させるのです。性同一性障害の診断・治療に関しては、1997年に日本精神神経学会が『性同一性障害に関する診断と治療のガイドライン』を定めており、2006年にその第3版が出ています。これによれば、治療は3段階で行うことになっています。
まず第1段階は精神療法です。精神科医が患者さまの生活歴や性認識を聞き、身体への違和感が続いていることを確認します。2人の精神科医の意見が一致すれば、診断は確定します。
第2段階はホルモン療法です。MTFの方には女性ホルモン、FTMの方には男性ホルモンを投与し、身体的な性を性自認に一致させていきます。
そして第3段階が性別適合手術です。これは以前は「性転換手術」と呼ばれていたものですが、学会の指針によって現在の名称に改められました。1998年には埼玉医大で初めて、大学倫理委員会の承認を得た性別適合手術が行われています。
日本に性同一性障害の患者さまにとって、最大の問題は国内で性別適合手術に対応できる病院が少ないということでしょう。Wikipediaによれば、 2006年7月の時点で手術実績がある大学病院は、埼玉医科大学、岡山大学、関西医科大学、大阪医科大学、札幌医科大学の5ヶ所しかなく、その後、埼玉医科大学と関西医科大学、大阪医科大学では手術が行われなくなっており、コンスタントに性別適合手術を行っているのは岡山大学病院だけになっています。もちろん大学以外のクリニックでも、学会の指針に従えば施術は可能なのですが、国内ではあまり行われていません。その最大の理由は「施術が極めて難しい」からです。
国内で施術を受けられない方のほとんどは、タイなどの海外で施術を受けています。私は2000年頃から、このような状況には問題があると感じてきました。今年から診察メニューに加えたのも、国内で施術を受けられる人を増やしたいと考えたからです。またタイのドクターに「タイで手術を受けた患者さんのアフターケアができる日本の病院を紹介して欲しい」と言われたことも、診療に踏み切るきっかけになりました。タイで行った施術のアフターケアを日本でするのであれば、最初から日本で施術を実施し、アフターケアまで一貫した対応を行った方がいいのです。
それでは実際の治療は、どのようなものなのでしょうか。次回はホルモン療法について説明したいと思います。